国家医疗保障局网站10月15日发布文件，披露了国家医保局经商财政部之后答复徐凤芹等7位全国政协委员提出的“关于提高门诊医保报销比例，防止小病大养、小病不治拖成大病的提案”的具体内容。

徐凤芹等7位委员：

你们提出的关于提高门诊医保报销比例，防止小病大养、小病不治拖成大病的提案收悉，经商财政部，现答复如下：

我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）两项制度，分别覆盖就业人口和非就业人口。截至2018年底，职工医保参保人31680万人，居民医保参保人102774万人（含新农合13038万人），总计134454万人，总体覆盖率稳定在95%，基本实现全民医保。基本医保制度建设完善过程中，在保障住院待遇的同时，高度重视参保人门诊待遇保障工作。

一、关于新增财政补助向门诊保障倾斜。2019年政府工作报告提出，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险。为贯彻落实国务院部署，我们印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），明确要求地方按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位，同时要求地方用好城乡居民医保年度筹资新增资金，在做好住院保障的基础上，加强居民医保门诊保障，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。

二、关于“提高门诊就医报销比例”。基本医保在保障住院大病支出的同时，保障范围逐步向门诊小病延伸。职工医保在通过个人账户保障门诊小病的基础上，部分地区结合个人账户改革，探索开展普通门诊统筹。居民医保普遍建立了普通门诊统筹，依托基层医疗机构，主要保障常见病、多发病门诊医疗费用，支付比例在50%左右。您在提案中反映部分地方门诊待遇较低的情况确实存在。主要是当前我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情没有变，基本医保的筹资能力与全面满足人民群众日益增长的医疗保障需要仍有距离。特别是居民医保，2018年人均筹资水平不到700元，有限的资金在保障住院大病医疗费用的同时，很难支撑对门诊的充分保障。为进一步完善门诊保障待遇，按照2019年政府工作报告“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”要求，我们结合现有的门诊保障政策，研究制定了完善居民医保高血压糖尿病门诊用药保障机制的具体方案，正在指导地方抓紧落实。对于您提出的加强早诊早治、扩大门诊就医报销范围等具体建议，我们也将予以充分考虑。

三、关于“扩大门诊就医报销的疾病范围”。考虑到部分门诊慢性病特殊疾病（以下简称“慢特病”）患者主要在门诊治疗、医疗负担比较重的客观实际，各地根据国家要求，把一些病期长、医疗费用高的慢特病纳入统筹基金支付范围。如对恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊疾病治疗和门诊日间手术等，参照住院进行管理和支付，以进一步减轻负担。我国基本医疗保险实行属地管理，筹资及待遇水平与当地经济发展和医疗消费水平相适应，目前，纳入统筹基金支付的门诊慢特病范围及相应标准由各统筹地区依据当地基金支付能力、经济发展水平和医疗消费水平等确定。因此，各地纳入统筹基金支付范围的病种范围和认定标准也有所不同，多的地方有六十余种，少的地方有十余种。我们将按照国家有关部署，积极指导地方规范慢特病门诊保障工作，逐步提升门诊待遇保障水平。

你们反映的“小病大治”的问题，据分析既有门诊保障尚不完善的原因，也有部分医疗机构管理不严，住院标准不规范等原因。对此，我们会积极完善相关政策，在做好住院大病保障的基础上完善门诊待遇，同时抓住关键环节加强管理。一是配合有关部门严格入院指征管理，堵住随意住院的漏洞。二是完善医保支付方式，建立更科学的补偿机制，把该留在基层的病人留在基层。三是强化医保基金监管，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

你们的提案全面深入，针对性强，对我们的实际工作很有参考价值。下一步，我们将按照国家有关部署，进一步完善医疗保障相关政策，指导地方在充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能的基础上，巩固和加强门诊保障，提高管理服务水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，确保参保人的合法权益。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年9月30日

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