据媒体报道称，在近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，北京市卫生局副局长雷海潮透露，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。在中研普华研究员张祥光看来，其背后是医保资金管理效率、使用效率存在问题。“医保基金的结余率过高更深层次的问题在于我国医保管理制度体制、机制上还存在问题，这一方面应该继续深化改革。”张祥光在接受记者采访时认为。

    医保使用效率低待解

    当前，作为一项“救命钱”的医保基金，如今在运行中却存在诸多问题。其中，医保巨额基金结余成为公众关注的焦点。据媒体报道称，在近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，北京市卫生局副局长雷海潮透露，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。在中研普华研究员张祥光看来，其背后是医保资金管理效率、使用效率存在问题。

    “医保基金的结余率过高更深层次的问题在于我国医保管理制度体制、机制上还存在问题，这一方面应该继续深化改革。”张祥光在接受记者采访时认为。全国城镇基本医疗保险制度从1998年正式建立，将城乡居民纳入基本医疗保障制度，也是深化医疗卫生体系改革的一项重要改革。作为“救命钱”的医疗保险基金对减轻参保人员个人负担，基本医疗权益以及减轻民众高昂的医药费有着重大意义。然而，这项“惠民”政策并没有真正落实。

    据资料显示，由人社部管理的城镇基本医疗保险(包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险)一直存在钱“花不出去”的现状，且每年都有大量结余。事实上，医疗保险基金大量结余也引起了国家相关部门的关注，早在2009年7月，人力资源和社会保障部以及财政部也联合下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》要求，对进一步加强基本医疗保险基金管理、强化医保基金监管、提高基金使用效率等方面提出了更高的要求。然而，文件的下发，似乎对基金结余过多并没有起到多大作用。

    另据统计数据显示，从1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都超过20%，最高的2011年达到35%，而发达国家通常将结余控制在10%以下。“全国城镇基本医疗保险资金累计结余量大折射出了保障程度低，现行医保报销规定低于花费下限标准的“小病”不予报销或报销比例极低。而一旦得了大病，资费的比例远远大于医保报销的比例。”中商情报网产业研究院研究员黄晴云在接受记者采访时表示。

    保险基金结余大量存在，我们仍需要继续追问，大量结余基金花不出去，会带来哪些风险呢?黄晴云表示，医保基金中包含了财政投入，资金沉淀意味着公共财政资源的严重浪费。一方面，由于对医保基金的使用存在缺乏较系统的监管，医保基金结余过高反而可能激发出挪用等寻租行为。另一方面，为避免发生风险，医保资金是不用于投资，但长期处于“休眠”状态的医保资金会因为通货膨胀等因素的影响而出现购买力下降的风险。

    与此同时，黄晴云强调，虽然近年来中央政府和各地方政府积极对医疗保障体系进行整改和优化，但是看病难，看病贵的问题依然存在，这一矛盾也折射出了医保资金管理的效率问题，同时也说明医疗改革还有很大空间。

    张祥光建议，当前医疗保障制度需要转变理念，减少结余，提高报销比例。此外，应该提高基金统筹管理层级，做大风险池。具体而言，目前农村医保和城镇居民医保，无论是门诊、住院还是大病报销比例最高都没有超过65%，这部分人员有提高报销比例的较大空间，政府应该担负起医保的主要责任。“总之，加大医保体制改革，较大幅度提高医疗保障水平是提高医保基金利用率、降低结余率的治本之策。”张祥光认为。#p#

    医保当更重视基本医疗需求

    据报道，到2012年底，我国城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险累计结余7644亿元，其中医保个人账户累计结余2697亿元，统筹基金累计结余4947亿元。相比2012年全年这两项基金支出5544亿元，4947亿元的累计结余的确很高。

    但对医保存在的问题大家都有切实感受，从众多网民的评论看，不满主要是针对门诊看病不给报销，很多药和检查都不能报，即便可以报销还有很高的起付线，结果实际报销比例很低等情形。也就是说，即使有保险，也不敢轻易去看病，即使有保险，看病还是觉得很贵。

    运用北京大学中国社会科学调查中心发布的“中国健康与养老追踪调查”2011年在25个省份的数据，我们发现，城镇职工医疗保险的门诊实际报销比例平均约26.5%，城镇居民医疗保险的门诊实际报销比例平均约11%，新农合的门诊实际报销比例约8%。这三项保险的住院报销比例分别为55%、37%、30%。的确，门诊实际报销比例很低是较普遍的现象。

    从医疗保险的功能看，强调重点保障大病风险是有道理的。之所以如此强调，一是基于减轻医疗负担的目的。医疗保险主要用于补偿出险概率较小但疾病严重、费用较高的服务。二是出于对道德风险的考虑。道德风险主要指，由于有保险，自付费用下降，会产生过度医疗消费，造成资源浪费。而道德风险的大小和消费者对价格的敏感程度有关，价格下降，需求量上升越快的服务，产生的道德风险越大。从这个角度看，医疗保险应该多补偿那些对价格不太敏感的服务。住院服务和门诊服务比，前者通常是疾病比较严重的情况，需求较为刚性。上面两点都支持以大病医保为主的保障模式，我国医保改革提出加快健全特大疾病医疗保险和救助制度，也是旨在减少“因病致贫”现象。

    我国医保普遍的做法是，根据门诊或是住院服务区分大病或小病，并有不同的报销比例，操作上比较方便，通常小病看门诊，住院的多半是大病。然而，对大病的定义应当是相对收入而言;对于低收入群体而言，即使是门诊费用，占其收入的比例也是可观的。而且对于身体差的人，有慢性病的人，一段时间的门诊费用累加在一起也是一笔大数目，如果医疗保险不报销门诊费用，则其医疗负担仍然比较重。

    另一方面，住院治疗除了医疗费用外，还包括保险不负担的其他费用，如家人陪护发生的费用和误工成本等，还有等于当地一个月平均工资的起付线，因而很多人轻易也不会选择住院治疗。这样，住院服务对象更多集中在收入较高的群体。我国收入差距日益扩大，存在大量的低收入人群，尤其是老人和农村居民，他们所患的一般疾病，够不上大病，但也是基本的医疗需求。医疗保险的安排若不考虑到低收入群体的就医行为，其功能必然大打折扣，而且还有穷人补贴富人之嫌。

    从医保基金费用控制的角度看，忽视小病可能会带来更多医保支出。国际上对医疗保险的评价越来越重视将考察期放在一个较长时间段内，动态地看医保对参保人健康状况可能的影响。结论是，医疗保险减少对小病的报销比例虽可控制眼前的医疗费用，但会阻碍及时治疗和日常维护，可能导致小病拖成大病，长期看，医疗费用反而会增加。一些研究者分析美国医保数据，已找到较多证据支持这一观点。

    另一引发质疑的是城镇职工医疗保险设立个人账户的做法，它既会导致医保基金结余增加，同时又限制了医保分担风险的功能。有人积累了很多余额，但有人不够用。正如网上有人评价说，“如果遇到大病，它帮不上什么忙;遇到小病，没它照样可以解决”。个人账户的初衷是防止医疗浪费，控制医疗费用增长，但现在的情况是另一种浪费，有人甚至用医保卡购买日用品。改革个人账户，提高医保资金的使用效率是另一个重要议题。

    我国医保确实惠及了许多重症患者，但普通疾病和慢性病患者看病贵的问题仍然普遍存在。医保基金出现较大结余时，应开始考虑如何加强对普通疾病的治疗及对健康的日常维护，提高门诊的实际报销比例，包括扩大目录范围。