特邀嘉宾

本报特约观察家、源濡企业管理咨询有限公司首席顾问 袁则红

睿施企业管理咨询有限公司创始人 方希明

降药价网创始人 卫柏兴

医保支付的世界观

医药观察家：若对药价进行“支付指导价”改革，您认为能带来哪些改变？同时，这个指导价该如何科学地制定？

袁则红：支付指导价把医保支付放在最核心的位置，从医保支付及用药环节上制定新标准，以确保当地的医保资金不透支或不需要政府再进行投入。在用药环节上，由于超出指导价的部分要患者自付，那么其用药选择性趋势将会偏向于完全由医保支付的药品。但这仅仅是通过模式上的优化来达到降药价的目的，并不是革命性的改变。

中国目前有很多研究药品价格的专家，政府也很清楚药价的构成比例。个人认为，指导价的制定标准可能60%由科学层面来制定，40%留由决策者根据实际推行情况进行弹性地把控。此外，支付指导价的方向是可选择的，可以针对全部的高价药品，也可以只针对进口药。实际上，支付指导价更像是一个政府化定价和市场化支付的有机结合，是市场派和政府派都比较能接受的折中方案。

它最核心的目的还是减少医保资金的支付，降低药价。

卫柏兴：发改委管价格，药监局管质量，导致现在市场上大量药品借壳重生并高价上市，对同一通用名的药品进行支付指导价的限价结算，可能会有所改善。至于合理的支付指导价，首先，药品从生产到终端销售，各个环节的参与者都应是有合理利润的，不能像现在一样将所有负担都放在患者身上；其次应让更多企业参与进来，在保质保量的基础上，发挥市场化机制。

方希明：从医保的支付层面来管控药价，有一定的合理性，但由发改委来制定药品价格或改革的方案，显然是不合理的。发改委既不是医疗费用的支付方，也不是医改的直接责任方，况且发改委在药品价格的制定方面与行业的专业人士相比是不够专业的。我个人认为，药品的价格应该完全由企业的市场竞争行为来决定，相关部门只要做好规则的制定与监管即可。

医药观察家：医保“支付指导价”的模式由发改委价格司提出，但与医保支付价格制定直接相关的却是医保部门。此二者在该项改革中，该由谁来主导？原因为何？

卫柏兴：就发改委那几杆枪肯定做不出来，他们不懂医药行业的规律。现在有些东西官方一做就变味儿，因为官方的水平有限。所以我提议通过我们这些民间的组织去运作。如果从国家决策上成立一个民间医改小组，我想这个可能比专家组要强很多。一方面，其实战经验会比所谓的专家强；另一方面，其理论也不一定比专家差。

方希明：我个人认为，谁支付，谁主导，谁负责是最符合责任制的。医保部门是现在的主要支付方，所以我认为由它来主导是比较合理的。对于提到的民间医改小组，我觉得也有合理性，因为患者毕竟也要支付部分医疗费用，也因此，第三方的医改小组应该代表的是支付的主体，即医保的利益，同时兼顾患者的利益。

袁则红：医改的推进由谁来做主导是一个很敏感的问题，各方都想把权力放在自己手上。但目前核心问题、深度改革的问题都出现在卫计委。同时，发改委价格司重新建立后，虽然药品定价仍会掌握在其手中，但核心的权力会逐步转移到医保部门去。

指导价的影响力

医药观察家：当初“最高零售价”的“限高防涨”功能如今已基本被招标采购制度所取代。有观点就称，如果实现支付指导价的改革，招标采购将进入坟墓。对此，您怎么看？

袁则红：省级招标是09年医改的核心之一，即使实行支付指导价，招标的地位也无法撼动。如果废除，等于把09年的方案推翻掉，现在来说，谁都没有这个勇气。

方希明：我是坚决反对“最高零售价”的，而委托招标也不失为一种解决药价虚高的方式。但现在的问题是：有些地方，省级招标之后地级市又招标，之后还有县级市，以及几个医院联合等多条线同时招标等，其实它们是没有这个权利的。所以，国家各相关部门应该制定统一的招标规则，负责招标的主体应是支付的主体即医保，医保可以委托第三方机构进行招标，但应该排除利益的相关方，包括医院、药企等。

卫柏兴：在我看来，根本就不需要招标。现在来讲，招标就是一个权力的寻租行为，权力集中到一个部门去之后，它让谁中标谁就中标，它说价格怎么合理就怎么合理。

医药观察家：支付指导价规则中“低于指导价的，差价归医院所有”，此项给予了医院一定的空间，对此您有何看法？

袁则红：这还要建立在医院是否能跟企业自主议价的前提上。在高价格的药品上，医院肯定会砍价较多；而低价格的药品在医保支付结算的时候，药品支出越少医院从医保拿到的医疗服务的补贴越多。但目前来说自主议价还比较难。

方希明：政府降低药价，这个大方向肯定是对的，但不应该把压下来的价格利益让给医院，尤其是公立医院。我始终认为公立医院带有公益性，公立医院现在基本上已经垄断了国家的医疗资源，如果让其自负盈亏、通过垄断资源来盈利，会偏离国家对医改的目标。

医药观察家：而新透露的将于年底成文的药品定价形成机制表示，破除以药养医后，将从流通环节挤压水分，流通环节有哪些价格行为导致药价虚高？水分该如何挤？

方希明：首先我们要明确界定：什么是流通领域？严格意义上来说，药品流通领域是指药企的产品从出厂到进入医院的每一个分销环节。从这个角度来说，我认为现在药品流通领域已没有什么水分。真正的水分是在药企或代理商的促销环节，即药企或代理商的促销费用。

袁则红：流通领域的水分其实挤不了多少，因为目前来说，流通环节上已经比较规范。所有的问题都出在招投标以及目录增补上，还有各地方药品价格的差异。

明星试点的方法论

医药观察家：实际上，作为医改明星试点的福建三明，9月时就下发了一个涉及14个进口药品的限价结算清单，并以国产仿制药最低价作为基准价。而且，目前看来已经对进口药品的销量造成了一定的影响。对此种模式，您有何看法？有没有推行全国的可能？

方希明：三明这样的做法有一定的合理性，但以国产仿制药的最低价作为基准价，显得不够合理。而如果这个基准价的制定不合理，超出部分又由患者自付，那病人的负担会很重。我认为取平均价可能更合理，患者可以根据自己的经济能力，决定使用原研药或国内仿制药。至于外企通过何种竞争策略（高价或仿制药平均价）来达到自己的目标，那是企业自己的事。政府只要确保监管他们的竞争手段符合国家法律法规。

如果只是在三明作为试点实行，那是没问题的。但如果每个地方都有这样的权力，今天三明可以出这样的政策，那明天别的地方又出台不同的政策，这样一来改革的目标就永远达不到。

卫柏兴：国产仿制药的定价只是比进口药便宜10%-15%，这意义不大。只有在国产药比进口药价格差价特别多的情况下，此模式效果才明显，否则，按照现在国外药企在中国医院做的工作那么好，那么成熟，而且老百姓对其观念根深蒂固，突然换药和可能性不大。

袁则红：三明这种对规定范围内的药品进行支付指导价的模式，应该是以后的趋势。因为支付指导价不可能涵盖所有的产品，只能在一个范围内的药品来进行限价结算。

三明跟北京医改差异并不大，区别在于三明的医生采取年薪制，其薪资增长的部分从被砍掉的药价里来的。而医生的年薪制，我认为在今年末到明年上半年会全面推行。

医药观察家：此外，一般来说医保控费的压力都会参考各地医保基金的收支情况。而三明在近两年医保统筹资金已扭亏为盈，此种限价手段是否表示，医保控费的压力将不再参考医保基金结余？

方希明：三明这样做，当然会使医保支付费用减少，但医保的目的不该仅仅是为了控制费用，盈利不应该是医保的目标。医保的基本目标，应该是让国民充分享受国家的基本医疗保障，在治愈及提高患者生活质量的同时，合理地控制费用。

袁则红：十八大四中全会定下基调之后，方向才能明确。个人认为，结余已经不是医保的目的了。比较好的改革，都是在效率化上做文章，降低内耗，提高单位产量，这样在收入上就会得到对等的提高，得到良性的循环。